1.简介
今天继续来讲乳腺癌内分泌一线治疗药物的指南推荐和临床数据。大家看一下，药还是这些药，对吧？来曲唑，阿那曲唑，依西美坦这三个药都比较便宜，国内都有的。依维莫司这是二线用药，它有印度仿制药。氟维司群现在基本上也入了医保了，如果有没有入医保的地区，可以用印度仿制药。然后这个瑞博西利现在没有仿制药，而且国内也没有上市，这个是天价药，咱就不聊了。然后重点我们讲的是哌柏西利，这个药不但效果很好，而且孟加拉有仿制药，价格很便宜，国内也上市了，但是很贵
2.指南
我们来看一下最新版的NCCN指南是怎么推荐进行内分泌治疗的？我们来看一下HER2-NegativeandPostmenopausal，这就是HER-2阴性，之前我们讲的是HER-2阳性是用的HER-2靶向疗法。这是阴性的时候，然后我们看一下在这个绝经后或者PremenopausalReceivingOvarianAblationorSuppression就是不论是绝经后还是绝经前，我们用这种内分泌疗法，也就是说压制卵巢那种分泌雌激素的一种功能的治疗方案
当然它的前提条件就是我之前给大家讲过了，你的ER和PR这两个至少有一个是阳性，如果两个都是阴性，那肯定不行。我们来看一下，PreferredRegimens,First-LineTherapy,这就是我们推荐的一线用药，对吧？然后这边是二线用药，我们回头下次再讲，我们给它放大，就是PreferredRegimens,First-LineTherapy我们看一下
首先category1，推荐度最高的一级推荐的有哪些治疗方案，是这3个，Aromataseinhibitor这就是芳香化酶抑制剂，比如说来曲唑，阿那曲唑这些，然后加CDK4/6inhibitor这个就是西利类的，我们现在能用上的呢，当然只有哌柏西利，对吧？只有这个药有便宜的仿制药，其他药都是天价药。这个推荐度是最高的，这是初始患者
然后第2个SelectiveERdown-regulator这就是氟维司群，主要是它，然后氟维司群加或者不加Aromataseinhibitor就是芳香化酶抑制剂，比如阿那曲唑，来曲唑，这个地方都给写出来了，这个推荐度也是一级推荐。
然后还有就是氟维司群加CDK4/6inhibitor,就是哌柏西利，这个方案也是category1，也是这个最高推荐，也就是说初治的内分泌治疗，可以选择这三个方案中的其中一个
这里面我推荐大家还是这个按顺序，先用比如说来曲唑，阿那曲唑加上哌柏西利，做为一线治疗方案，如果它耐药之后可以考虑换成氟维司群加上阿那曲唑或者来曲唑，或者是把阿那曲唑或者来曲唑直接换成氟维司群加上哌柏西利，这个方案来做为后续的备选方案，按这个顺序来用药，从上往下，这样的话可以获得更长的生存期，因为氟维司群加哌柏西利这个治疗方案的效果是比较厉害的，如果它再耐药的话再去用回上面这两个可能效果就不佳了。
当然我们还有一些其他的就是不是最高推荐的，不是category1的，可能是2A级推荐的，其他的的一些治疗方案，比如说来曲唑/阿那曲唑，他莫昔芬，托瑞米芬，还有依西美坦这些药，这些其实就是现在国内患者常用的一线用药，医院的医生会给开的这些药，但是实际上它们已经不是最高推荐了，大家注意，如果想获得更好的治疗效果，在一线的时候就应该加上哌柏西利或者是氟维司群这样的药物，能获得更好的治疗效果，这就是指南上推荐的，用红框框起来，首先是芳香化酶抑制剂加上哌柏西利，然后是氟维司群加上芳香化酶抑制剂，然后或者是氟维司群加上哌柏西利，这三个方案是最优选的
3.数据
好，我们来看一下，我们先看一下对于初治患者，哌柏西利的效果怎么样，这个临床试验它是用哌柏西利和来曲唑联合，然后对比安慰剂和来曲唑，我们看一下，它的受试人数还是比较多的，其中哌柏西利给了个人，安慰剂这边给了个人，相当于2:1的关系，我们看一下中位无进展生存期，哌柏西利明显有很大的优势，基本上十个多月的优势快接近一年了，所以为什么我建议大家，如果是内分泌治疗，是第一次治疗，不要只吃来曲唑，虽然这个是很便宜，但是会损失了10个月的中位无进展生存期，这个损失太大了，是不是？用上哌柏西利，如果国内的原研药用不起，可以用孟加拉仿制药，也不是很贵，那这样的话可以多获得这么长的生存期，而且客观应答率是不是也提高了，原来只有44.4%现在55.3%，提高了11个百分点，这个也是很不错的一个成绩，所以就是我为什么之前给大家讲说，这个内分泌治疗对于这个乳腺癌仍然是效果好，受众广，它的无进展生存期和应答率都很好
对于瑞博西利，这个药它现在在国内没有上市，而且也没有仿制药，是个天价药啊，但是我们还是来看一下它的这个数据，对于初始化者来说，它的受试人数是1:1的，一个比例多，这个人数还是不错的，我们看一下它的中位无进展生存期，大于19.3个月，它没有给出一个中位无进展生存期的确定的一个值，然后安慰剂这边是14.7个月，它给出是总应答率不是客观应答率，这两个还是有细微的区别的，然后给的是52.7和37.1，大家可以怎么来看呢？可以看这边，这边不都是安慰剂和来曲唑嘛，我们看一下这个无进展生存期其实是差不多的，说明这两个临床试验还是基本可以衔接的，是比较靠谱的。然后在应答率上呢，由于它是客观应答率和总应答率，所以可能有细微的差异，我们可以看到实际上这个瑞波西利和哌柏西利差不多对吧，效果是差不多的啊，差不了多少，但是由于这个是天价药，这个是有便宜的仿制药，所以我也就不建议大家非要去用瑞博西利这个天价药了，用哌柏西利就可以了啊。如果经济情况很好，可以在国内用原研药，一个月肯定要上万的，如果经济情况一般，建议用孟加拉仿制药，也是可以负担的
还没完，我们来看一下氟维司群这个方案，我们刚才不是也说了嘛，氟维司群加上芳香化酶抑制剂也是category1对吧，就是一级推荐的这个方案，我们来看一下氟维司群加阿那曲唑去对比阿那曲唑，这又不讲武德了是吧？两个药跟一个药对比，我们看一下，这个受试人数多人还是不错的，看一下它中位无进展生存期略微有优势，只能说略略有优势，有1.5个月的优势，但是如果要跟上面的哌柏西利或者是瑞博西利来比的话，还是有不少差距，这就是为什么我还是推荐大家用哌柏西利的原因，因为氟维司群虽然国内已经入了医保，每月注射一次也不是非常麻烦，但是毕竟它的效果还是要差一点的
4.总结
我们这里重点推荐大家用的一线的内分泌治疗方案，还是哌柏西利加来曲唑这个方案。当然也可以哌柏西利加氟维司群，但是我建议放到后面去，因为毕竟把这个加上氟维司群之后，效果理论上更好一些，我们可以用在耐药之后，这个方案耐药，你把来曲唑换成氟维司群，可以获得更长的生存期
参考文献
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