辅
导
会
议
为进一步推动慢病协同体成员单位打造自己专属的慢病协同管理模式，中国慢病协同体系建设项目组织开展“慢病协同体实施方案征集辅导会议”，邀请项目专家从不同领域专业角度对成员单位慢病协同体实施方案模式探索进行针对性辅导，总结目前模式探索成效，针对现阶段面临的问题进行辅导交流，医院确定下一步工作方向及计划，并形成经验分享内容供成员单位参考、借鉴、学习。本次方案征集辅导成员单位为医院，辅导方向涉及高血压及糖尿病领域。
辅导专家团队
高血压领域
医院张宇清
医院王鸿懿
糖尿病领域
国家基层糖尿病防治管理办公室蔡淳
医院宋君
医院
慢病协同体实施方案
总体目标
高血压一站式管理，糖尿病门诊住院一体化管理
医院目前已有例高血压患者入组进到慢病管理系统，通过下乡筛查、建档，现在累计精确的管理患者达到余人。通过慢病系统可对高血压患者进行药学服务，药学服务模块已累计服务人次，累计提醒复诊患者人次。糖尿病方面，医院今年引入标准化代谢性疾病管理中心，通过MMC平台优化整合部分功能，实现门诊、社区、医院、院外血糖全面管理、标准化建档管理以及随访，寻找与管理遗失或遗忘的院外患者。MMC平台是基于互联网大数据MMC体系，通过统一的网络平台，形成线上、线下，医院，医院，医院与家庭互联互通的慢病管理平台模式，优化了就诊流程，提高了病人满意度，采集数据，迅速积累，形成慢病大数据库。
总体计划
高血压管理目标：提高高血压知晓率、治疗率和控制率。控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率，提高患者生活质量。
糖尿病管理目标：通过门诊住院一体化糖尿病管理模式,把患者的血糖管理好,提高糖尿病的防治效能。实现住院患者血糖管理和出院患者、门诊患者管理随访紧密结合，实现区域糖尿病全覆盖管理。构建良好的医患沟通模式，规范化流程化糖尿病病人的诊疗活动，信息化智能化糖尿病病人的跟踪随访。提高糖尿病人群的知晓率，诊断率和控制率，以及并发症的早筛查、早预防。
模式亮点
亮点一：高血压一站式服务模式，做高血压管理的服务者，开通慢病绿色通道，对高血压患者精准诊断，定期进行健康宣教，跟踪随访，建立慢病档案，高血压患者医疗保障。医院内部的流程再造，提升患者体验，留住老患者，导流新患者。加快信息化建设，普及推广可穿戴设备、5G技术应用、智能app、人工智能及大数据管理。医院无法单独设立高血压科室，发展受限；患者对自己的病不重视、国家公卫部门投资不足、与其他科室协调合作困难等问题。
亮点二：全院血糖管理系统实现了以病人为中心移动化办公，无论患者入住到哪个科室，都会有内分泌专科医生护士进行针对性、专业化的宣教、护理和诊疗，配备了内网IPAD，装备医生移动工作站，随时随地可以查看患者的血糖情况，实现了床旁移动化办公，体现了便捷性和高效性的特点。导入了危机值报告警示管理系统，血糖静脉采血报告血糖值如果小于3.9mmol/L或者血糖大于16.7mmol/L，判定为管理的危机值，在血糖管理系统以及HIS静脉血糖监测系统会通过危机值显示警示报告，通过短信通知方式把所有门诊及住院患者血糖危机值直接通知到主管医师的手机上，通过短信的方式提醒，随时随地可以了解到患者危机值的状态。
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辅导专家点评
医院推行高血压一站式服务和糖尿病一体化的血糖管理模式是非常有必要的。慢病需要长期管理，这其中涉及到将有限的资源合理利用，既要能见成效又要可持续发展，这就涉及到卫生经济学评估。建议进行梳理与评估，制定有效的激励机制，在管理方案中增加筛查、管理等具体的措施，有计划的扩大区域内居民患者管理范围，制定明确的管理目标。
要加强慢病管理工作中的质量控制，评估管理效果最主要的指标是达标率，通过管理前的达标率与管理后的达标率比较，可最直接的反应管理的情况。医院仅能对过程指标进行评估，无法导出达标率等效果评估数据，建议完善质量控制指标体系，对管理效果进行有效的评估。
要慢病共管，共病协作管理。对于慢病患者而言，往往是多种疾病共存，尤其是老年人群，因此高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等等，需要共同管理。目前高血压和糖尿病管理团队分别由不同科室组成，慢病管理中心做质控管理，不同的管理团队要分工协作，三高共管结合起来。团队间要信息互通，高血压团队要
